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Bienvenido al Portal de apoyo al paciente oncológico CANCERRESPONDE. Llene el formulario para poder orientarlo en su consulta o requerimiento.

Formulario de Consulta
Paciente Oncológico

En este formulario podrá contarnos sobre los procesos en los que desea apoyo respecto de coberturas, tramites, atenciones postergadas o pendientes, información previsional de salud, activación GES o Ley Ricarte Soto, etc.
Nota: Antes de iniciar el proceso le pedimos acepte las condiciones de uso.

Condiciones de uso: El paciente que suscribe acepta compartir sus antecedentes en pro de gestionar su caso y en completo y consciente conocimiento que Fundación Cáncervida sólo ocupará esta información para dar respuesta a su requeriemiento y posterior seguimiento.

Acepto las condiciones de uso.

Nombre Completo del Paciente:

Edad del paciente:

R.U.T: (Por favor verifique que esté bien ingresado)

Domicilio:

Región:

Comuna:

Mail:

Mail (Confirmar):

Celular o Teléfono Fijo:

Previsión de Salud:

Si la opción anterior es Isapre, indique el nombre de esta:

Centro de salud en el que se atiende:

Nombre de su medico tratante:

Diagnóstico (Patología):

Cuéntenos brevemente sobre su situación administrativa:

Indicar nombre de familiar o cercano que pueda ser contactado en su reemplazo:

Indicar celular de familiar o cercano que pueda ser contactado en su reemplazo:

Comentario:

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